Table des matières:

• Physiopathologie digestive
• Reflux gastro-oesophagien
• Diarrhée chronique
• Hépatologie: sémantique
• Hépatites
• Ictère et cholestase néonatale

Cette partie du cours reprend des notion physiologiques digestives de base, et leur perturbations lors de situations pathologiques. Le cours vise à apporter une compréhension des troubles digestifs et de leur solutions diététiques . Il vise à comprendre les régimes prescrits.

L'alimentation d'un nouveau né comprend:

- Un apport liquidien
- Un apport calorique, réparti lui même sous forme d'apport glucidique, protéique et lipidique
- Un apport en vitamines et oligoélements

Apport liquidien:

70 à 80 % de la masse corporelle du nouveau né est constituée d'eau, cette proportion diminuant à 60 % chez l'enfant et l'adulte. Le besoin hydrique quotidien du nouveau né doit être au minimum de 100 ml/kg/jour (= maintenance). En deçà, l'enfant se trouve en restriction hydrique. L'apport habituel oscille entre 120 et 150 ml/kg/jour. Plusieurs facteurs peuvent influencer la déperdition hydrique:

- La température
- La diarrhée
- Les troubles respiratoires

L'absorption d'eau au niveau intestinal est couplée au transport actif du sodium et du glucose. L'eau est absorbée par Osmose. En cas de diarrhée ou déshydratation, la réhydratation orale tiendra compte de cet aspect physiologique , et les solutions de réhydratation sont légèrement salées (60meq/L) et sucrées (2g /100ml).

Pour mémoire, la concentration en sodium du milieu intra et extracellulaire est de 140 meq/L. Les solutions de réhydratation contiennent une concentration en sodium qui tient compte des situations pathogènes. Dans nos contrées, la plupart des diarrhées entraînent une perte sodée modérée, de l'ordre de 40 à 60 meq/L. Par contre, dans les pays en voie de développement ou le choléra est présent, la perte sodée en cas de diarrhée peut être beaucoup plus importante (90 Meq/L).

Nos solutions de réhydratations contiennent donc de 45 à 60 Meq/L de sodium.

Etant donné l'absorption couplée de sodium et de glucose, les solutions contiennent aussi ce dernier composant, à la concentration de 2gr/100 ml.

Depuis l'utilisation de ces solutions de réhydratation ( Alhydrate, ORS, GES 45, Soparyx...), la plupart des diarrhées aiguës peuvent être traitées en ambulatoire dans nos pays, et la mortalité par diarrhée a considérablement diminué dans les pays en voie de développement.

Lors d'une diarrhée aiguë, le nourrisson émet donc des selles hypo-osmolaires ( Na ± 60 Meq/L) par rapport au plasma. Il perd donc proportionnellement plus d'eau que de sel. Il a donc tendance à augmenter la concentration en sodium du milieu intérieur. La déshydratation sera donc hypernatrémique.

Si la diarrhée est compensée par un apport d'eau libre (= coca, grenadine…), l'enfant risque de diluer son milieu intérieur, puisque les pertes d'eau sont compensées mais pas les pertes de sel. Dans ce cas, une hyponatrémie peut apparaître.

En cas de réhydratation intraveineuse, les mêmes principes prévaudront: même en cas d'hypernatrémie, il faut un apport sodé, jamais d'eau libre. L'enfant a perdu plus d'eau que de sel, mais il a aussi perdu du sel....

Si l'enfant est déshydraté, une restauration volémique initiale , ± 10 cc/kg sous forme de liquide physiologique est nécessaire.

Le potassium sera ajouté dans les perfusions a partir du moment ou l'enfant urine.

• En conclusion:
• - L'eau est absorbée en association avec le sodium et le glucose
• - Le besoin hydrique est au minimum de 100 ml/kg/jour
• - Une réhydratation doit se faire par utilisation de solutions appropriées, sodées et sucrées. Les boissons purement sucrées (coca, grenadine) ne sont pas judicieuses .

Les glucides alimentaires comprennent

• Les monosaccharides: Glucose, fructose, galactose
• Les disaccharides: Lactose (glucose + galactose)
  • Saccharose (glucose + fructose)
  • Maltose (glucose + glucose)
• Les oligo-saccharides: dextrines maltose ( oligo-glucoses)
• Les polysaccharides:
• L'amidon
• La cellulose est un polymère de glucose non digestible , sauf chez le ruminant. Elle constitue une part importante des fibres alimentaires.
• L'inuline est un polymère de fructose non résorbé, de plus en plus utilisé comme fibre dans l'industrie alimentaire .

Les monosaccharides sont absorbés directement par l'intestin (aucune digestion préalable). Les disaccharides doivent , pour être absorbés, subir une hydrolyse enzymatique par des enzymes situés dans la bordure en brosse intestinale:

• La lactase digère le lactose
• La sucrase digère le saccharose (sucre de table)
• La maltase digère le maltose et les dextrines maltoses
• L'amidon subit l'action de l'amylase salivaire et pancréatique. Cette dernière est peu active avant l'âge de un an.

Maldigestion - malabsortpion des sucres:

LACTOSE:

• Diarrhée aiguë: (Rotavirus, ...): Il y a altération de la muqueuse intestinale, et donc disparition des activités enzymatiques de la bordure en brosse. Le lactose n'est plus digéré, reste dans l'intestin et entraîne de l'eau vers le colon (= diarrhée osmotique).
• Alactasie congénitale: très rare - Dès la naissance
• Involution spontanée de la lactase: l'enzyme , présent dans les premières années, disparaît vers 3 à 5 ans. L'enfant devient intolérant au lactose: douleurs abdominales, ballonnement, gaz, irritation du siège, état grincheux.
• Allergie aux protéines du lait: La muqueuse intestinale est endommagée par le conflit immunologique, et la lactase est donc secondairement affectée. Il en est de même dans la coeliaquie
  

Les laits de mammifère contiennent du lactose pour seul glucide (7gr/100 ml). Si un régime sans lactose est prescrit, on fera appel à un lait végétal (Soja) ou un lait animal modifié: le lactose est remplacé par des dextrines maltose.

Indications du régime sans lactose:

• Diarrhée aiguë
• Alactasie congénitale
• Involution spontanée de la lactase
• Galactosémie (régime sans galactose)
• Toute atteinte sévère de la muqueuse intestinale . Dans ce cas , la cause primaire doit parfois aussi être l'objet d'autres restrictions diététiques (protéines du lait, gluten..)

SACCHAROSE (=Sucre de table) ( glucose + fructose)

Rares déficiences en sucrase isomaltase. Diarrhée dès que l'enfant prend un sucre autre que le lactose. Le saccharose est contre-indiqué dans les régimes sans fructose (fructosémie).

Attention: on trouve donc du fructose tel quel dans les fruits, mais aussi sous forme de saccharose dans tous les aliments sucrés, y compris dans les sirop d'antibiotiques. De plus, certaines solutions intraveineuses contiennent du fructose et devraient être proscrites (Multion^R)

AMIDON:

Insuffisance pancréatique. Une maldigestion de l'amidon est physiologique dans la première année.

• - Les triglycerides (glycerol + acides gras)
• - Le cholesterol
• - Les phospholipides
• - Les vitamines liposolubles

Digestion et absorption des lipides:

Les triglycerides subissent d'abord une hydrolyse par la lipase, sécrétée par le pancréas, mais aussi du lait maternel lui même. Le produit de l'hydrolyse est le glycérol et les acides gras. En l'absence de lipase (insuffisance pancréatique), les triglycerides non hydrolysés sont entraînés dans les selles, provoquant une diarrhée graisseuse (stéatorrhée): selles abondantes, nauséabondes, grises, flottent sur l'eau. Une telle insuffisance pancréatique se rencontrera principalement dans la mucoviscidose.

Les acides gras sont un des produits de l'hydrolyse des triglycerides. Ils sont insolubles dans l'eau et ne peuvent être absorbés tels quels par l'intestin ( Barrière aqueuse). Pour accroître leur solubilité, ils forment des complexes avec les sels biliaires, appelés micelles biliaires , lesquelles peuvent être aisément absorbées. Les acides gras ainsi absorbés sont déversés dans les voies lymphatiques sous formes de chylomicrons. La rupture des voies lymphatiques (chirurgie, traumatisme...) peut entraîner une fuite de lymphe dans le péritoine: c'est l'ascite chyleuse, riche en graisses.

L'absence de bile dans l'intestin (cholestases,…) provoque également une stéatorrhée, par défaut d'émulsification et d'absorption des acides gras.

Les triglycérides à chaîne moyenne contiennent des acides gras plus courts et par là plus solubles, qui peuvent être facilement résorbés même en l'absence de sels biliaires.

Il sont donc directement absorbés par la muqueuse gastrique et duodénale et gagnent le foie par la circulation portale.

Une fois dans la circulation , les acides gras sont extraits des chylomicrons au niveau de l'endothélium vasculaire et sont stockés dans les tissus adipeux. Il constituent une réserve énérgétique.

Le cholesterol est principalement d'origine endogène, synthétisé par le foie lui même et éliminé dans la bile. Il sert également à la synthèse des sels biliaires. Une faible proportion est d'origine alimentaire. Le cholestérol est éliminé dans la bile tel quel, ou sous forme de sels biliaires. Il est en grande partie réabsorbé au niveau du grêle terminal et recyclé: c'est le cycle entérohépatique .

Le cholestérol LDL circulant dans le sang est capté par le foie (récepteurs au LDL). Plus le foie capte du cholestérol circulant, plus le taux de cholestérol sanguin baisse. Cet effet, recherché dans l'hypercholestérolémie, peut être accru en empêchant la réabsorption du cholestérol de l'intestin: Certains composants alimentaires (pectine des fruits, fibres... ) ou médicamenteux résines (Cholestyramine) captent le cholestérol dans l'intestin et empêchent sa résorption, rompant ainsi le cycle entérohépatique. Cette interruption augmente l'avidité du foie pour le cholestérol circulant de façon à satisfaire les besoins accrus de synthèse de bile et de nouveaux sels biliaires: Le nombre de récepteurs LDL augmente .

On peut également bloquer la synthèse de novo du cholestérol dans le foie ( Statines). L'organe réagit à nouveau en augmentant sa captation de cholestérol circulant pour satisfaire ses besoins.

Une résection de l'intestin grêle terminal, ou une maladie à ce niveau (Crohn, tuberculose) entraîne une rupture du cycle entérohépatique.

Vitamines ADEK . Elles sont liposolubles et donc non résorbées en cas de stéatorrhée. La vitamine K intervient dans la synthèse des facteurs de coagulation. Sa carence entraîne une prolongation du temps de Quick / INR.

La vitamine D intervient dans l'absorption du calcium et prévient le rachitisme.

La vitamine E intervient dans le développement du tissus nerveux. Sa carence provoque hyporéflexie, aréflexie et ataxie.

La vitamine A intervient dans la composition des phanères et la vision nocturne (héméralopie: vison nocturne).

La principale protéine du lait humain est la lactalbumine. Le lait humain contient de nombreuses autres protéines qui ont aussi une fonction de défense immunitaire (gammaglobulines, transferrine...)

Les principales protéines du lait de vache sont la lactalbumine bovine et la caséine.

La protéine la plus utilisée dans les "laits" végétaux est la protéine de soja.

Les protéines doivent être digérées en oligopeptides par des protéases ( origine pancréatique et intestinale) avant d'être absorbées.

Les laits de substitution à l'allaitement maternel contiennent donc des protéines étrangères, et sont donc potentiellement allergogènes. L'allergie aux protéines du lait de vache est fréquente (~10-20%).

Au départ, le lait de vache est prévu pour les veaux !!!

Pour répondre au problèmes de l'allergie au lait de vache , et des allergies au lait de soja, les firmes ont introduit des laits contenant des hydrolysats de protéines. Il s'agit de caséine ou autres protéines animales, soumis au préalable à une hydrolyse enzymatique. En fonction de la taille des peptides résiduels, on parlera d'hydrolysats partiels (laits HA- hypoallergéniques) ou de diètes semi-élémentaires (hydrolyse très poussée).

Ces peptides sont plus facilement résorbés par une muqueuse malade (malnutrition, post-opératoire) et ont perdu en grande partie leur allergénicité.

Les laits HA (hypoallergéniques) sont présentés en prévention de l'allergie chez un sujet à risque.

Le lait de soja peut être utilisé en traitement de l'allergie au lait de vache, mais il existe un risque d'allergisation à la protéine du lait de soja.

Les diètes semi élémentaires sont des diètes de sécurité utilisées en traitement de l'allergie déclarée.

Définition de l'allergie:
L'allergie est une réaction clinique , répétitive, qui se reproduit lors de chaque contact avec un allergène donné.

Un diagnostic d'allergie ne repose donc pas sur une prise de sang , mais sur des signes cliniques: diarrhée, vomissements, dermatite, asthme, bronchites, cassure de la courbe staturo-pondérale et rarement choc anaphylactique.

Le choc anaphylactique comprend des troubles respiratoires et une instabilité hémodynamique. C'est une urgence médicale. Il se traite par l' Adrénaline (0.01 ml/kg de la solution à 1/10.000, maximum 0.5 ml par voie sous cutanée, pouvant être répété après 20 min). Les corticoïdes ne sont pas le traitement du choc anaphylactique. L'allergène incriminé doit être évincé de l'alimentation, et le patient doit être informé, voire en possession d'une trousse d'urgence contenant de l'adrénaline.

• Rappel: INDICATIONS DU LAIT DE SOJA:
  
  - Allergies aux protéines du lait de vache
  - Intolérance au lactose
  - Régime végétarien
  - Régime sans galactose (galactosémie)

Exposé et diapos sur les diètes semi élémentaires et l'allergie